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慢性阻塞性肺疾病（COPD）简称慢阻肺，是最常见的慢性呼吸系统疾病。近年来，以慢阻肺为代表的慢性呼吸系统疾病的防控越来越受到国家重视。慢阻肺防控的关键在基层，为提高基层医务人员对慢阻肺的诊治水平，中华医学会专家在 2018 年版指南的基础上进行了更新，形成《中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024 年）》（简称 2024 版指南）。在 2024 年 5 月 25 日召开的南山呼吸健康论坛上，来自中日友好医院的杨汀教授对 2024 版指南的更新要点等进行了解读。现整理主要内容，以飨读者。

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概述

慢阻肺的定义和患者特征

慢性阻塞性肺疾病（COPD）简称慢阻肺，是一种常见的、可预防和治疗的慢性气道疾病，其特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状（呼吸困难、咳嗽、咳痰），其病理学改变主要是气道（支气管炎、细支气管炎）和/或肺泡异常（肺气肿）。

慢阻肺的危险因素和发病机制

危险因素① 个人因素：包括遗传因素：目前已知和慢阻肺病有关的基因位点多达 80 余个；胎儿和生命早期暴露于有害因素所致的肺生长发育不良；早产或低出生体重；哮喘（包括儿童期哮喘）和气道高反应性，低体重指数，年龄增长。② 环境因素：吸烟、燃料烟雾、空气污染、职业性粉尘和化学物质、下呼吸道感染、社会经济地位。发病机制慢阻肺的发病机制尚未完全明确，氧化应激、炎症反应、蛋白酶/抗蛋白酶失衡等多种因素导致组织重构，进而发生慢性呼吸系统症状和气流受限。

慢阻肺与慢支、肺气肿及哮喘之间的关系

慢阻肺和慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘（简称哮喘）的临床表现可以类似，诊断标准也有重叠，但治疗策略不同，四者的相互关系如下图所示。

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慢阻肺的分期管理目标

稳定期定义：咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微，病情基本恢复到急性加重前的状态。治疗目标：减轻当前症状，即缓解症状，改善运动耐力和改善健康状况；降低未来急性加重风险，即预防疾病进展，防治急性加重和减少病死率。急性加重期定义：以呼吸困难和/或咳嗽、咳痰加重 < 14 d 为特征的事件，可伴有呼吸急促和/或心动过速，通常与呼吸道感染、空气污染或其他肺部损伤引起的局部和全身炎症加重有关。治疗目标：选择合适的治疗及康复方案，尽可能帮助其恢复至急性加重前状态，协助其自我监测与管理，早期识别并降低未来再次急性加重的发作风险。慢阻肺的筛查、诊断和综合评估

基层医院慢阻肺的诊断标准与诊断流程

诊断标准：慢阻肺的诊断主要依据危险因素暴露史、症状、体征及肺功能检查等临床资料，并排除可引起类似症状和持续气流受限的其他疾病，综合分析确定。肺功能检查表现为持续气流受限是确诊慢阻肺的必备条件，吸入支气管舒张剂后 FEV1/FVC < 0.7 即明确存在持续的气流受限。诊断流程见下图：

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临床表现

症状：多于中年发病，好发于秋冬寒冷季节，常见症状为呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰、喘息、胸痛和乏力等。体征：包括桶状胸、双侧语颤减弱、肺部过清音及两肺呼吸音减弱。

辅助检查

1. 肺功能检查：慢阻肺诊断的金标准，便携式肺功能仪可用于基层呼吸疾病早筛、诊断、慢病管理等，脉冲振荡（IOS）可作为辅助诊断工具，是适合基层医疗机构的慢性气道性疾病的筛查方式。2. 胸部 X 线：可以协助判断有否肺部并发症与其他疾病。3. 胸部 CT：可以发现肺气肿，也可以用于鉴别诊断。4. SpO2 监测和血气分析：SpO2 可用于评估患者是否需要氧疗，血气分析用于评估患者有否呼吸衰竭以及类型。5. 心电图：提示是否合并肺源性心脏病及其他心血管疾病。6. 血常规检查：可观察稳定期外周血嗜酸性粒细胞计数；外周血血红蛋白、红细胞和红细胞压积等。

综合评估

依据上述肺功能分级和对症状及急性加重风险的评估，即可对稳定期慢阻肺患者的病情严重程度进行综合性评估，并依据该评估结果选择稳定期的治疗方案。示意图如下：

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慢阻肺稳定期和急性加重期的管理核心要点稳定期药物治疗是慢阻肺患者长期管理的基石，其中吸入治疗是首选的治疗方式；应根据患者综合评估分组选择初始治疗方案，并长期随访、动态评估、及时调整治疗策略。非药物干预也是慢阻肺治疗的重要组成部分，包括戒烟、疫苗接种、肺康复等。应积极识别慢阻肺急性加重高风险人群，通过疫苗接种、规范吸入药物治疗、肺康复等措施积极预防急性加重。慢阻肺急性加重期的治疗包括短效支气管舒张剂吸入或雾化、糖皮质激素雾化或全身应用、抗菌治疗、呼吸支持治疗等。

慢阻肺稳定期常见治疗药物

支气管舒张剂① β2 受体激动剂：分为短效 β2 受体激动剂（SABA）和长效 β2 受体激动剂（LABA）两种类型。② 抗胆碱能药物：分为短效抗胆碱能药物（SAMA）和长效抗胆碱能药物（LAMA）两种类型。③ 茶碱类：基层医疗机构容易获得，但需注意茶碱制剂可能导致心律失常或使原有心律失常恶化。④ 联合支气管舒张剂：联合应用不同作用机制及作用时间的药物可以增强支气管扩张作用，更好地改善患者的肺功能与健康状况，通常不增加不良反应。如 SABA 联合 SAMA（如复方异丙托溴铵气雾剂）对肺功能和症状的改善优于单药治疗（A，强推荐）。LABA 和 LAMA 联合治疗也可更好改善肺功能和症状，降低疾病进展风险（A，强推荐）。ICS 及联合吸入药物新近的临床研究显示，ICS + LABA + LAMA 三联药物方案较 ICS + LABA 在减少急性加重、改善肺功能、降低全因病死率方面更具优势（A，强推荐）。需要注意的是：① 慢阻肺稳定期不推荐单用 ICS 治疗；② 慢阻肺稳定期不推荐长期口服糖皮质激素；③ ICS 有增加肺炎发病率的风险；④ 反复发生肺炎或有肺部分枝杆菌感染的患者不推荐使用 ICS。其他药物包括祛痰药及抗氧化剂（N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、福多司坦和氨溴索等）、磷酸二酯酶（PDE）抑制剂（罗氟司特）、免疫调节剂及生物靶向药物。① 对于有气道黏液高分泌的慢阻肺患者无论稳定期评估分组如何，均可在起始治疗中加用祛痰剂（B，弱推荐）；② 目前 PDE-4 或双靶点 PDE-3+4 抑制剂正在临床研究中；②  免疫调节药物可降低急性加重的严重程度和频率。

吸入装置种类及选择

根据患者是否能够自主吸入、有无足够的吸气流速、口手是否协调选择正确的吸入装置。其中以患者使用装置的能力、吸气流速和手口协调操作能力为最重要的影响因素。PMDI 适用于各级慢阻肺患者。雾化吸入给药对于年老体弱、吸气流速较低、疾病严重程度较重、使用吸入装置存在困难的患者可能是更佳选择。具体选择流程如下：

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初始药物选择

初始治疗方案适用人群为初次确诊的慢阻肺患者或既往诊断过但从未规律使用吸入药物治疗过的患者。初始治疗方案见下图：

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A 组患者（少症状少急性加重）推荐使用 1 种支气管舒张剂（短效或长效）治疗；B 组患者（多症状少急性加重）推荐使用双长效支气管舒张剂（LABA+LAMA）联合治疗，因为双长效支气管舒张剂比单一长效支气管舒张剂治疗更有效，且不会明显增加不良反应（A，强推荐）；E 组患者（频繁急性加重）推荐使用 LABA+LAMA 联合治疗，但对于血 EOS ≥ 300 个/μl 或合并哮喘的患者，考虑采用三联治疗（ICS+LABA+LAMA）进行起始治疗（A，强推荐）。初始治疗 3 个月后建议复查肺功能，以了解肺功能对药物治疗的反应。

复诊后的用药调整

初始治疗后，患者再次就诊称为复诊。复诊时应该遵循「回顾‑评估‑调整」的长期随访和管理原则。1. 回顾患者对治疗的反应，重点回顾呼吸困难和急性加重发生情况是否改善；2. 评估患者的吸入技术掌握程度、用药依从性、是否有合并症导致的相关症状和其他非药物治疗方法的实施情况（包括肺康复和自我管理教育）；3. 识别任何可能影响治疗效果的因素并加以调整，考虑升级或降级治疗药物或更换吸入装置；4. 当经过评估后，患者初始治疗的效果较好，则维持原治疗方案；5. 如果发现患者呼吸困难症状持续或恶化，或者新出现急性加重，则调整治疗药物。

早期慢阻肺患者的治疗

疾病相对「早期」阶段：如 A 组患者或肺功能分级为轻中度（FEV1 ≥ 50% 预计值）的患者，这部分患者肺功能下降速度快；在疾病早期尽早开始规律用药治疗可以延缓慢阻肺进展（B，强推荐）。

非药物治疗推荐

1. 健康宣教；2. 减少危险因素暴露如戒烟；3. 疫苗接种：接种流感疫苗可减少慢阻肺患者发生严重疾病和死亡（A，强推荐），所有年龄 ≥ 65 岁的患者推荐注射肺炎链球菌疫苗（A，强推荐），近年来国外指南或疾控机构推荐慢阻肺患者接种新型呼吸道合胞病疫苗毒（A，强推荐）、带状疱疹疫苗（B，弱推荐），对于从未接种百白破疫苗的慢阻肺患者，建议补接种；4. 体力活动和肺康复：肺康复是对患者进行全面评估后为患者量身打造的个体化综合干预，是改善呼吸困难、健康状况和运动耐力的最有效的非药物治疗策略（A，强推荐）；5. 氧疗：指征包括 PaO2 ≤ 55 mmHg 或动脉血氧饱和度（SaO2）≤ 88%，有或无高碳酸血症；PaO2 为 55～60 mmHg 或 SaO2 < 89%，并有肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症（血细胞比容 > 0.55）（A，强推荐）；6. 无创通气：无创通气联合长期氧疗对某些患者，尤其是在日间有明显高碳酸血症的患者有一定益处（B，强推荐）；7. 其他：外科治疗（肺减容术、肺大疱切除术、肺移植）和支气管镜介入治疗等。

急性加重期的管理

定义与预防定义：14 d 内以呼吸困难和/或咳嗽、咳痰增加为特征的事件，最常见的病因是呼吸道感染，需要与肺炎、肺栓塞、心力衰竭等疾病相鉴别。危害：慢阻肺急性加重是慢阻肺疾病进程的重要事件，可降低患者的生命质量，使症状加重、肺功能恶化与下降加速，增加心血管事件发生风险及死亡风险，增加住院患者病死率，加重社会经济负担，通常经治疗后数周才能恢复，也有部分患者不能完全恢复至急性加重前水平。识别急性加重风险患者：慢阻肺急性加重高风险患者通常具有以下特征：① 既往有急性加重病史，上一年发生 1 次及以上因急性加重住院或 2 次及以上中重度急性加重；② 症状多、活动耐量差；③ 肺功能异常：FEV1 占预计值百分比 <50% 或 FEV1 每年下降速率 ≥ 40 mL；④ 合并其他慢性疾病，如心血管疾病、哮喘、肺癌等；⑤ 生物标志物水平异常：血 EOS ≥ 300 个/μL（检测血 EOS 前需确认患者无全身性激素用药）或血浆中纤维蛋白原 ≥ 3.5 g/L。积极预防：需要通过提升患者自我管理效能、长期规范使用吸入药物、肺康复及疫苗接种等具体措施来积极预防慢阻肺急性加重的发生。慢阻肺急性加重的识别流程及严重程度评估：一般流程：① 明确诊断，有些患者是以慢阻肺急性加重首诊的，如果患者既往未被诊断，需经过肺功能检查确诊；② 识别是否为慢阻肺急性加重：根据患者 14 d 内出现的症状、体征加重来识别；③ 鉴别：需与可引起相似症状的其他疾病鉴别，如肺炎、肺栓塞、心力衰竭等。慢阻肺急性加重严重程度分级及转诊、住院指征1. 严重程度① 轻度：单独使用 SABA 治疗；② 中度：可以在门诊治疗，需要使用 SABA 和抗菌药物，加用或不加用口服糖皮质激素；③ 重度：患者需要住院或急诊、ICU 治疗，重度急性加重可能并发急性呼吸衰竭。2. 转上级医院指征① 症状呈进行性加剧，出现需紧急转诊的临床表现（见慢阻肺患者的基层管理部分）；② 普通氧疗无法维持氧合，需更高级的呼吸支持；③ 经基层医疗机构初始治疗后，仍无法改善或进展；④ 当地医疗条件无法满足诊治需求。3. 住院指征① 症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难；② 重度及以上慢阻肺（GOLD 3 级、4 级）；③ 出现新的体征或原有体征加重（如发绀，神志改变、外周水肿）；④ 有严重的合并症（如心力衰竭或新出现的心律失常等）；⑤ 急性加重初始药物治疗失败；⑥ 高龄患者；⑦ 诊断不明确；⑧ 院外治疗无效或当地医疗条件无法满足诊治需求。治疗1. 支气管舒张剂：急性加重期一般不推荐吸入长效支气管舒张剂；可增加短效支气管舒张剂的剂量和/或次数，也可联合应用 SABA 和/或 SAMA。2. 糖皮质激素：急性加重期全身应用可缩短康复时间，改善肺功能和氧合，降低早期反复住院和治疗失败风险，缩短住院时间（A，强推荐），推荐泼尼松 30～40 mg/d，疗程 5～7 d；雾化吸入布地奈德与静脉应用甲强龙可作为慢阻肺急性加重住院患者的起始治疗方案。3. 抗菌药物应用指征：① 以下 3 种症状同时出现：即呼吸困难加重、痰量增加和痰液变脓；② 仅出现以上 3 种症状中的 2 种但包括痰液变脓这一症状；③ 严重的急性加重，需要有创或无创机械通气。应用途径和时间：最好给予口服治疗，呼吸困难改善和脓痰减少提示治疗有效。抗菌药物的推荐治疗疗程为 5～7 d，严重感染、合并肺炎、支气管扩张症等适当延长抗菌药物疗程至 10～14 d（B，强推荐）。4. 其他治疗药物① 抗病毒药物：不推荐慢阻肺急性加重患者进行经验性抗流感病毒治疗（包括鼻病毒）。② 祛痰剂：包括盐酸氨溴索、盐酸溴己新、NAC、标准桃金娘油等，应对症使用。5. 呼吸支持治疗① 控制性氧疗：氧疗是慢阻肺急性加重的基础治疗。② 经鼻高流量湿化氧疗：适应证包括：轻中度呼吸衰竭（100 mmHg ≤ PaO2/FiO2 < 300 mmHg，pH ≥ 7.30）；轻度呼吸窘迫（呼吸频率 > 24 次/min）；对常规氧疗或无创机械通气不能耐受或有禁忌证者。慢阻肺患者的基层管理

基层医疗机构的作用

对慢阻肺高危人群进行筛查和早期诊断；对已经确诊的慢阻肺患者进行建档、综合评估、药物及非药物治疗与干预、长期随访管理、合并症和并发症的监测等；对需要转诊到上级医院的情况，及时评估并启动双向转诊工作。

慢阻肺患者的转诊建议

普通转诊① 患者有确诊或随访需求，或需要做肺功能等检查；② 经过规范化治疗呼吸困难症状控制不理想，仍有频繁急性加重，药物不良反应大；③ 为评估慢阻肺合并症或并发症，需要做进一步检查或治疗；④ 初始药物治疗失败；⑤ 诊断不明确；⑥ 院外治疗无效或当地医疗条件无法满足诊治需求。紧急转诊当慢阻肺患者出现中重度急性加重，经过紧急处理后症状无明显缓解，需要住院或行机械通气治疗，应考虑紧急转诊。① 出现呼吸困难加重、喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和/或黏度改变、发热等；② 出现全身不适、烦躁、嗜睡等神志改变；③ 出现口唇紫绀、外周水肿体征；④ 出现严重的合并症如心律失常、心力衰竭、呼吸衰竭等。注意：转诊前需吸氧、开放静脉通路、持续心电监测、给予支气管扩张剂、并提前联系转诊医疗机构，沟通患者病情。

长期随访管理

对于已纳入慢性病综合管理的患者，应定期随访及评估，每 3～6 个月检查 1 次检查内容应包括以下方面：1. 吸烟状况（一有机会就提供戒烟疗法）；2. 肺功能（FEV1 占预计值百分比）是否下降；3. 吸入剂使用方法：每次随访时检查患者吸入剂使用方法，必要时更正。对于手口协调性不佳的老年患者，在使用压力定量吸入气雾剂时可以加用储雾罐协助，可显著提高药物在肺部的沉积量；4. 患者了解其疾病以及自我管理的能力；5. 呼吸困难控制情况，若控制不佳，应考虑转诊至专科医生处就诊；6. 急性加重频率：每年 ≥ 2 次为频繁加重，应考虑转诊至专科医生处就诊；7. 吸入药物有无不良反应，使用吸入糖皮质激素是否漱口；8. 运动耐量：mMRC 呼吸困难分级 3 级或以上，转诊进行呼吸康复；9. BMI：过高或过低，或随时间变化，为不良预后指标，应考虑运动及营养评估干预；10. 脉搏血氧饱和度：如果吸入空气脉搏血氧饱和度 < 92%，应转诊至专科医生处进行长期氧疗评估；11. 疾病造成的心理影响：采用量表评估焦虑或抑郁程度，并提供治疗或转诊至专科医生；12. 合并症：每年进行 1 次全面检查，及时发现合并症，并按照专科指南给予相应治疗；13. 并发症：出现肺源性心脏病等严重并发症为不良预后指标，应转诊至专科医生。本文整理自杨汀教授的专题讲座《中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024 年）》解读，感谢杨汀教授的审核！排版：超超文中图片来源：中华医学会，中华医学会杂志社，中华医学会全科医学分会, 等. 中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南（2024 年）. 中华全科医师杂志，2024，23(00):600-624.

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